Disbiose Intestinal: Sintomas e Como Avaliar | Nutricionista
A disbiose intestinal consiste num desequilíbrio da comunidade microbiana que coloniza o intestino. Trata-se da descrição de um estado e não de um diagnóstico, e esta distinção tem consequências clínicas relevantes.
O termo é hoje aplicado com grande amplitude. É atribuído a quadros de distensão abdominal, fadiga, alterações cutâneas, humor deprimido, dificuldade na perda de peso e intolerância alimentar de início recente. Quando um único conceito é invocado para explicar manifestações tão diversas, justifica-se examinar o que designa efetivamente.
A resposta é mais limitada do que a literatura de divulgação sugere. A parte que se sustenta, contudo, é clinicamente mais útil do que a parte que não se sustenta.
Neste artigo:
O que designa o termo disbiose e porque é contestado na literatura
Por que razão os testes ao microbioma não constituem um diagnóstico
Distinção entre disbiose, SIBO, candidíase e permeabilidade intestinal
Fatores que perturbam efetivamente o microbioma intestinal
Intervenções com suporte na evidência
O que é a disbiose intestinal?
A disbiose descreve uma alteração da composição da comunidade microbiana intestinal. Esta é a definição na sua totalidade, e é precisamente aí que reside a dificuldade.
Não existe um limiar consensual a partir do qual um microbioma seja classificado como disbiótico. Não se identificou qualquer microrganismo cuja presença ou ausência defina a condição. Não há intervalo de referência comparável ao que existe para a ferritina ou para a TSH.
A variabilidade interindividual em populações saudáveis é considerável. Dois indivíduos podem partilhar uma fração mínima de espécies e apresentar ambos um estado de saúde normal. Esta variabilidade dificulta a definição operacional de anormalidade, motivo pelo qual o conceito tem sido objeto de crítica na literatura de microbiologia. Um comentário publicado na Nature Microbiology em 2016 intitulava-se, precisamente, "Dysbiosis is not an answer". Uma revisão de 2019 sistematizou as limitações do conceito.
Nota clínica: utilizo o termo em consulta porque é o termo com que os doentes se apresentam. O que procuro esclarecer é o alcance que lhe atribuem. A disbiose caracteriza um estado; não constitui um diagnóstico com implicação terapêutica definida.
Quais são os sintomas da disbiose?
As manifestações habitualmente atribuídas à disbiose correspondem às de qualquer perturbação intestinal e nenhuma é específica:
Distensão e desconforto abdominal
Obstipação, diarreia ou alternância entre ambas
Urgência defecatória
Intolerância alimentar de início recente, incluindo a alimentos previamente tolerados
Fadiga desproporcionada ao padrão de sono
Alterações cutâneas, designadamente eczema e acne no adulto
Alterações do humor e dificuldade de concentração
Este conjunto de sintomas é igualmente compatível com doença celíaca, doença inflamatória intestinal, SIBO e síndrome do intestino irritável. Daí que a avaliação sintomática, isoladamente, não permita estabelecer um diagnóstico.
Por que razão um teste ao microbioma não estabelece o diagnóstico?
Os testes comerciais de microbioma fecal fornecem uma listagem de espécies, um índice de diversidade e, frequentemente, um conjunto de recomendações apresentadas com elevado grau de certeza.
A listagem de espécies constitui informação válida. A limitação reside na interpretação. Não dispomos de evidência que permita afirmar que determinado perfil bacteriano justifica determinada intervenção, uma vez que não existe definição consensual de perfil normal que sirva de termo de comparação.
O rácio Firmicutes/Bacteroidetes ilustra bem esta limitação. Foi amplamente divulgado como marcador de saúde intestinal e de risco de obesidade, e mantém-se presente em numerosos relatórios comerciais. Os dados subsequentes não o confirmaram: o rácio apresenta variabilidade acentuada entre indivíduos saudáveis e entre laboratórios, e a associação com o peso corporal não tem sido replicada.
Projetos de investigação participada de grande dimensão caracterizaram a variação do microbioma em função da alimentação, da região geográfica, da idade e da medicação. Os resultados documentam a amplitude da variação fisiológica, não um padrão normativo.
Observação frequente na prática clínica: os doentes apresentam-se com um relatório extenso e um protocolo de suplementação dele derivado, sem terem realizado os exames que efetivamente condicionam a conduta. Serologia celíaca. Calprotectina fecal. Ferritina. Teste respiratório, quando o quadro sugere SIBO. São estes resultados que determinam a orientação terapêutica.
Esta limitação não retira interesse científico à área. Indica apenas que a aplicação clínica do teste é prematura.
Qual é a diferença entre disbiose e SIBO?
As duas entidades são frequentemente confundidas, embora a abordagem terapêutica seja distinta.
Disbiose | SIBO | |
Definição | Alteração da composição microbiana do cólon | Sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado |
Localização | Intestino grosso, onde a densidade bacteriana é fisiologicamente elevada | Intestino delgado, onde deve ser reduzida |
Teste diagnóstico | Inexistente com validação | Teste respiratório de hidrogénio e metano |
Padrão de distensão | Agravamento progressivo ao longo do dia, associado ao trânsito | Tipicamente 1 a 2 horas após as refeições, com distensão visível |
Outros achados | Alteração da consistência das fezes, urgência, desconforto abdominal baixo | Distensão após hidratos de carbono específicos, por vezes refluxo |
Orientação terapêutica | Sem protocolo estabelecido; correção dos fatores e reposição da diversidade | Estabelecida: antimicrobiano ou fitoterápico, seguido de suporte da motilidade |
Recidiva | Não aplicável, por ausência de definição | Frequente, o que justifica a investigação da causa subjacente |
Quando a distensão surge de forma rápida e marcada no período pós-prandial, justifica-se investigar SIBO antes de qualquer intervenção dirigida ao microbioma. Para a distinção entre os dois quadros, remeto para a análise comparativa entre SII e SIBO; o artigo sobre síndrome do intestino irritável descreve a respetiva via de avaliação.
Disbiose, candidíase ou permeabilidade intestinal?
Três designações frequentemente empregues como equivalentes, que correspondem a realidades distintas. Duas delas partilham a limitação conceptual da disbiose.
Sobrecrescimento de Candida. A Candida integra a flora comensal do trato gastrointestinal na maioria dos indivíduos. A candidíase invasiva constitui uma condição clínica grave, ocorre em doentes imunocomprometidos e o seu diagnóstico é hospitalar. A designação de "candidíase crónica", estabelecida a partir de questionários sintomáticos ou de testes salivares, não corresponde a uma entidade nosológica reconhecida. Os regimes alimentares restritivos dela decorrentes são prolongados e reduzem precisamente a diversidade microbiana que se pretende preservar.
Aumento da permeabilidade intestinal. A permeabilidade é mensurável e encontra-se documentada na doença celíaca, na doença inflamatória intestinal e no período subsequente a infeções gastrointestinais significativas. O que permanece sem demonstração é a hipótese de que o aumento isolado da permeabilidade origine manifestações sistémicas diversas. A análise da evidência disponível consta do artigo sobre permeabilidade intestinal aumentada.
Disbiose. Situa-se numa posição intermédia: a base biológica está estabelecida e é objeto de investigação consolidada, mas a designação carece da precisão necessária para orientar a terapêutica.
O elemento comum às três é a sua utilização para explicar sintomas antes de excluídas as causas passíveis de investigação. É esta sequência que importa inverter. A fisiologia subjacente encontra-se descrita no artigo sobre o microbioma intestinal.
Que fatores perturbam o microbioma intestinal?
Mais do que caracterizar o perfil microbiano, importa identificar os fatores que o modificaram.
Antibioterapia. Um estudo de seguimento em adultos saudáveis submetidos a antibioterapia de largo espectro documentou recuperação substancial, ainda que incompleta, do microbioma: diversas espécies comuns permaneciam ausentes aos seis meses. A recuperação ocorre, mas num horizonte temporal superior ao habitualmente presumido.
Supressão ácida prolongada. Os inibidores da bomba de protões alteram de forma mensurável a composição do microbioma. Considerando a frequência com que são mantidos durante anos sem reavaliação, constituem um dos fatores modificáveis mais prevalentes na prática clínica.
Baixa diversidade de fibra alimentar. Os hidratos de carbono acessíveis à microbiota constituem o substrato da maioria das populações bacterianas intestinais. A sua ingestão reduzida e mantida determina a diminuição dessas populações, com efeito cumulativo.
Infeção. H. pylori, gastroenterites agudas e parasitoses modificam o ecossistema intestinal, por vezes de forma persistente.
Stress crónico e privação de sono, através dos efeitos na motilidade, nas secreções digestivas e nos padrões alimentares.
Esta caracterização é clinicamente mais útil do que qualquer relatório de composição, na medida em que cada fator identificado é passível de correção.
Que intervenções têm suporte na evidência?
Diversidade de fibra, mais do que quantidade. O indicador com melhor suporte é a variedade de alimentos de origem vegetal ao longo da semana, e não a quantidade de uma fibra isolada. Populações bacterianas distintas fermentam substratos distintos, pelo que a amplitude da ingestão é determinante.
O mecanismo justifica esta orientação. A fermentação bacteriana da fibra origina ácidos gordos de cadeia curta, sobretudo butirato, acetato e propionato. O butirato constitui o principal substrato energético dos colonócitos e intervém na manutenção da barreira intestinal e na regulação da atividade imunitária local. Uma ingestão restrita em variedade sustenta um espectro igualmente restrito de populações produtoras.
Alimentos prebióticos. Cebola, alho, alho-francês, banana em grau de maturação incompleto, aveia, batata e arroz cozinhados e arrefecidos, leguminosas e raiz de chicória constituem os substratos utilizados pelas populações produtoras de butirato. Em quadros sintomáticos, a introdução deve ser gradual, dado que a fermentação é responsável pela produção de gás.
Alimentos fermentados. Constituem o achado recente com maior consistência. Um ensaio aleatorizado publicado na Cell em 2021 comparou um regime rico em fibra com um regime rico em alimentos fermentados ao longo de dez semanas. O grupo submetido a alimentos fermentados apresentou aumento da diversidade do microbioma e redução de marcadores inflamatórios, efeito não observado no grupo da fibra naquele intervalo.
A interpretação requer precisão: o resultado não invalida o papel da fibra. Indica que os alimentos fermentados produziram efeito mensurável em menor tempo e que ambas as componentes se justificam.
Na prática, incluem-se iogurte com culturas vivas, kefir, chucrute, kimchi e miso. A regularidade da ingestão é preferível a quantidades elevadas e esporádicas; em casos de maior reatividade, a introdução deve iniciar-se com quantidades reduzidas.
Correção do fator causal. Na ausência de reavaliação da supressão ácida, perante antibioterapia repetida ou ingestão alimentar restrita, nenhuma suplementação probiótica compensa estes determinantes.
Probióticos: indicações específicas. Existem utilizações com suporte na evidência para estirpes determinadas. Contudo, um estudo de 2018 documentou que a administração de probióticos após antibioterapia atrasou a reconstituição do microbioma nativo relativamente à ausência de intervenção. Trata-se de uma terapêutica com indicações próprias, não de um restaurador de aplicação generalizada.
Intervenções que não recomendo
Testes de microbioma fecal como abordagem inicial. Informação de interesse científico, sem aplicação clínica estabelecida.
Protocolos de suplementação derivados desses relatórios, habitualmente compostos por oito a doze produtos.
Rácio Firmicutes/Bacteroidetes apresentado como índice de saúde.
Regimes anticandidíase fundamentados em questionários sintomáticos e não em diagnóstico.
Dietas de eliminação prolongadas destinadas a privar as populações bacterianas. A restrição alimentar reduz a diversidade que se pretende repor, constituindo a intervenção com maior potencial de agravamento.
Ciclos repetidos de antimicrobianos naturais na ausência de alvo confirmado.
Abordagem em consulta
A avaliação inicia-se pela caracterização objetiva do quadro.
Procede-se à exclusão das causas passíveis de investigação e tratamento: serologia celíaca, calprotectina fecal para diferenciação entre patologia inflamatória e funcional, ferritina e vitamina B12, função tiroideia e teste respiratório quando o quadro clínico o justifique. Inclui-se a revisão da medicação, dada a prevalência da supressão ácida e da antibioterapia repetida.
Apenas na fase subsequente se procede à reposição: ampliação da variedade de fibra, introdução progressiva de alimentos prebióticos e fermentados, organização dos horários das refeições e abordagem dos fatores de stress e sono com repercussão na motilidade.
A sequência é determinante. A reposição da diversidade na presença de infeção não tratada ou de doença celíaca não diagnosticada não produz resultado, o que explica a frequência com que os doentes se apresentam após intervenções anteriores sem êxito.
Esta é a estrutura do Programa Reset Saúde Intestinal.
Pontos essenciais
A disbiose descreve um desequilíbrio; não constitui diagnóstico e carece de definição e limiar consensuais
Os testes comerciais de microbioma produzem informação válida sem interpretação validada; o rácio Firmicutes/Bacteroidetes não foi confirmado
O SIBO é uma entidade distinta, com teste diagnóstico e via terapêutica estabelecidos
A candidíase crónica e a permeabilidade intestinal partilham a mesma imprecisão conceptual
Antibioterapia, supressão ácida prolongada e baixa diversidade de fibra são os fatores modificáveis mais prevalentes
A diversidade de fibra sustenta as populações produtoras de butirato, com intervenção na barreira intestinal e na imunidade local
Os alimentos fermentados apresentam a evidência experimental mais consistente no aumento da diversidade
Perguntas frequentes
O que é a disbiose intestinal?
Consiste num desequilíbrio da comunidade microbiana intestinal. Trata-se de uma descrição e não de um diagnóstico: não existe limiar consensual a partir do qual um microbioma seja classificado como disbiótico, e a variabilidade entre indivíduos saudáveis é considerável. O conceito tem sido objeto de crítica na literatura de microbiologia por esta razão.
Quais são os sintomas da disbiose intestinal?
Distensão abdominal, obstipação ou diarreia, urgência defecatória, desconforto abdominal, intolerância alimentar, fadiga e alterações cutâneas. Nenhum destes sintomas é específico, o que constitui a principal dificuldade diagnóstica. O mesmo conjunto é compatível com doença celíaca, doença inflamatória intestinal, SIBO e síndrome do intestino irritável, entidades que importa excluir previamente.
Um teste às fezes estabelece o diagnóstico de disbiose?
Não com fiabilidade. O teste identifica os microrganismos presentes na amostra analisada, mas não permite a comparação com um padrão normal consensual, dado que este não se encontra estabelecido. O rácio Firmicutes/Bacteroidetes presente em numerosos relatórios não foi replicado como marcador de saúde. Os exames com repercussão na conduta clínica são a serologia celíaca, a calprotectina fecal, a ferritina, a função tiroideia e, quando indicado, o teste respiratório para SIBO.
Qual é a diferença entre disbiose e SIBO?
O SIBO corresponde a sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado, com diagnóstico por teste respiratório e via terapêutica estabelecida. A disbiose refere-se à composição microbiana do cólon e não dispõe de teste equivalente. A distensão abdominal que surge uma a duas horas após as refeições orienta preferencialmente para o intestino delgado.
O sobrecrescimento de Candida corresponde a disbiose?
Não. A Candida integra a flora comensal na maioria dos indivíduos. A candidíase invasiva constitui uma condição grave em doentes imunocomprometidos, com diagnóstico hospitalar. A designação de candidíase crónica estabelecida por questionário ou teste salivar não corresponde a entidade reconhecida, e os regimes restritivos dela decorrentes reduzem a diversidade microbiana que se pretende preservar.
Os probióticos corrigem a disbiose?
Não enquanto terapêutica de aplicação generalizada. Existem estirpes com evidência para indicações específicas. Um estudo de 2018 documentou, contudo, que a administração de probióticos após antibioterapia atrasou a reconstituição do microbioma nativo relativamente à ausência de intervenção.
Que alimentos sustentam as populações bacterianas benéficas?
Os alimentos prebióticos constituem o substrato das populações produtoras de butirato: cebola, alho, alho-francês, banana em maturação incompleta, aveia, batata e arroz cozinhados e arrefecidos, leguminosas e raiz de chicória. Os alimentos fermentados introduzem microrganismos viáveis: iogurte com culturas vivas, kefir, chucrute, kimchi e miso. A variedade ao longo da semana é determinante, mais do que a quantidade de qualquer item isolado.
Em quanto tempo se observa aumento da diversidade intestinal?
Foram documentadas alterações mensuráveis da diversidade ao longo de aproximadamente dez semanas com modificação alimentar consistente. A melhoria sintomática precede habitualmente a alteração do microbioma, sobretudo quando é corrigido um fator determinante como a supressão ácida ou uma infeção não tratada.
Justifica-se excluir alimentos para privar as bactérias patogénicas?
Em regra, não. A restrição alimentar reduz precisamente a diversidade que se pretende repor. A restrição de curta duração, dirigida e acompanhada tem indicação em situações específicas, designadamente no SIBO confirmado. A eliminação prolongada instituída sem acompanhamento constitui o motivo mais frequente de agravamento.
Consulta
Perante um diagnóstico presumido de disbiose sem orientação terapêutica definida, a avaliação clínica permite caracterizar o quadro com objetividade.
A consulta inclui a revisão dos exames já realizados, a identificação das causas ainda por excluir e a elaboração de um plano orientado para a reposição da diversidade, em alternativa à restrição alimentar progressiva.
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