Helicobacter pylori: Guia de uma Nutricionista Funcional sobre Sintomas, Diagnóstico e Recuperação Intestinal

há 6 dias

14 min de leitura

Escrito por Rita Soares, Nutricionista, Ordem dos Nutricionistas 2604N, membro do Institute for Functional Medicine (IFM)

Helicobacter pylori é uma bactéria em forma de espiral que coloniza o revestimento do estômago, onde sobrevive ao ácido que destrói quase tudo o resto. É a infeção bacteriana crónica mais comum no ser humano. A maioria das pessoas que a tem nunca desenvolve uma úlcera. Uma minoria significativa desenvolve gastrite crónica, défices nutricionais e, ao longo de décadas, um risco mensuravelmente maior de cancro gástrico.

Este guia explica o que a infeção faz, como se diagnostica corretamente, porque é que duas pessoas com o mesmo resultado positivo podem ter quadros clínicos completamente diferentes, e onde é que a nutrição altera realmente o desfecho. Foi escrito para quem acabou de ter um resultado positivo, para quem já fez tratamento e continua a sentir-se mal, ou para quem suspeita que o H. pylori está por trás de sintomas que foram desvalorizados como "é do stress".

Neste artigo: o que é o H. pylori e como sobrevive · sintomas · porque afeta pessoas de forma tão diferente · ferro, B12 e risco a longo prazo · diagnóstico e os erros que causam falsos negativos · porque o tratamento muitas vezes não é o fim da história · onde a nutrição faz diferença · o que não fazer · quando procurar investigação médica · como trabalho com H. pylori · perguntas frequentes · referências

O que é o H. pylori e como sobrevive

O H. pylori é uma bactéria gram-negativa, em espiral, adaptada a um dos ambientes mais hostis do organismo. Atravessa a camada de muco gástrico para se alojar junto ao epitélio, onde o pH é mais próximo do neutro, e produz urease, uma enzima que decompõe a ureia em amoníaco e dióxido de carbono, neutralizando o ácido à sua volta. É essa mesma urease que torna possível o teste respiratório.

É extraordinariamente comum. Na revisão sistemática global mais recente, mais de metade da população mundial estava infetada em 2015, com grande variação entre regiões (Hooi et al., 2017, Gastroenterology). A colonização é habitualmente adquirida na infância, tipicamente dentro do agregado familiar, e sem tratamento persiste para toda a vida.

O consenso de Maastricht VI/Florença, a referência para a prática clínica europeia, classifica hoje formalmente a infeção por H. pylori como uma doença infeciosa, haja ou não sintomas (Malfertheiner et al., 2022, Gut).

Essa reclassificação é importante. Deslocou a pergunta de "será isto que está a causar os seus sintomas?" para "porque é que ainda lá está, e o que é que já provocou?"

Sintomas: o que se sente com H. pylori

A maioria dos portadores não tem sintomas. Quando surgem, são habitualmente do trato digestivo superior e não do inferior:

Dor ou ardor na parte superior do abdómen, muitas vezes pior com o estômago vazio
Saciedade precoce, sensação de estar cheio ao fim de poucas garfadas
Náuseas persistentes, sobretudo de manhã
Arrotos, inchaço na parte alta do abdómen e sensação de que a comida "fica parada" no estômago
Sintomas de refluxo que respondem mal, ou apenas parcialmente, aos supressores do ácido
Mau hálito que a higiene oral não resolve
Cansaço inexplicável, que muitas vezes é a história do ferro e não a história do estômago

O padrão que deve levantar suspeita é sintomas do abdómen superior associados a um défice de ferro que ninguém consegue explicar, sobretudo quando a suplementação com ferro não se manteve.

Repare no que não está nesta lista: inchaço na parte baixa do abdómen que vai aumentando ao longo do dia, urgência em ir à casa de banho, alternância na consistência das fezes. Esses sintomas apontam para o intestino delgado e grosso, o território do SIBO e do síndrome do intestino irritável, e podem coexistir com H. pylori sem serem causados por ele. Separar cuidadosamente os sintomas superiores dos inferiores, antes de decidir o que tratar, é uma das coisas mais úteis que acontece numa primeira consulta.

Porque é que a mesma infeção afeta pessoas de forma tão diferente

Se a maioria dos portadores nunca desenvolve doença, a pergunta clínica interessante não é "tem ou não tem", mas sim "porque é que lhe está a causar dano a si".

Vários fatores determinam isso:

Virulência da estirpe. As estirpes CagA-positivas e VacA s1/m1 provocam substancialmente mais inflamação do epitélio do que os genótipos menos virulentos.
Defesa da mucosa. A camada de muco gástrico, o fluxo sanguíneo da mucosa e a sinalização das prostaglandinas determinam quanto dano é causado por uma determinada carga bacteriana. Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) comprometem os três, razão pela qual o uso regular de AINEs em conjunto com H. pylori é consideravelmente pior do que qualquer um deles isoladamente.
Onde coloniza. Antro ou corpo gástrico altera se o resultado tende para úlcera duodenal com hipersecreção ácida ou para atrofia com produção reduzida de ácido: duas trajetórias muito diferentes a longo prazo.
A resposta inflamatória do hospedeiro. Grande parte da lesão tecidual na gastrite por H. pylori é conduzida pela resposta imunitária ao microrganismo, e não diretamente pelo microrganismo.
Estado nutricional. Ingestão elevada de sal, baixo consumo de vegetais ricos em antioxidantes e estado deficitário de vitamina C estão todos associados a piores desfechos da mucosa gástrica em populações infetadas.
Stress crónico e privação de sono. Ambos alteram a secreção gástrica, a perfusão da mucosa e a regulação imunitária. Esta é a parte que os pacientes reconhecem de imediato e a parte que os cuidados convencionais raramente abordam.

Nada disto é motivo para deixar uma infeção por tratar. É a razão pela qual eliminar o microrganismo não restaura automaticamente o terreno em que ele vivia, e a razão pela qual duas pessoas precisam de apoio bastante diferente depois.

Para além do estômago: ferro, B12 e risco a longo prazo

É aqui que o H. pylori deixa de ser um problema de estômago e passa a ser um problema sistémico.

Ferro. A gastrite crónica por H. pylori está associada a anemia por défice de ferro, com um odds ratio agregado de 1,72 em estudos observacionais. E, mais útil do ponto de vista clínico: ensaios aleatorizados mostram que tratar a infeção em conjunto com a suplementação de ferro aumenta a ferritina mais do que a suplementação de ferro isolada (Hudak et al., 2017, Helicobacter). Se a sua ferritina não sobe apesar de suplementar, uma infeção gástrica não tratada é uma das explicações que vale a pena excluir.

Ácido gástrico e B12. A infeção altera a secreção ácida, e a infeção de longa duração pode evoluir para gastrite atrófica, com perda das células parietais que produzem ácido. É necessário ácido gástrico suficiente para libertar a B12 das proteínas dos alimentos e para reduzir o ferro alimentar à sua forma absorvível. É este o mecanismo que liga uma infeção do estômago ao cansaço, a uma ferritina teimosamente baixa e, ao fim de períodos mais longos, à depleção de B12, e é também por isso que a produção reduzida de ácido aparece na lista de causas de sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado.

Risco a longo prazo. O H. pylori é o fator de risco modificável mais importante para o cancro gástrico, e a prevenção do cancro gástrico é uma das razões centrais pelas quais o consenso de Maastricht VI recomenda tratar a infeção sempre que é detetada (Malfertheiner et al., 2022, Gut). A evidência mais clara vem de um ensaio aleatorizado em familiares em primeiro grau de doentes com cancro gástrico: entre aqueles em que a infeção foi eliminada com sucesso, a incidência de cancro gástrico foi 0,27 vezes a dos que mantiveram a infeção (IC 95%, 0,10-0,70) (Choi et al., 2020, New England Journal of Medicine).

Esse ensaio é a razão pela qual não trato o H. pylori como opcional, e a razão pela qual este artigo não propõe um protocolo à base de plantas como alternativa ao tratamento médico.

Diagnóstico: que teste, quando, e os erros que causam falsos negativos

Existem quatro formas de testar, e não são intermutáveis.

Teste	O que deteta	Melhor utilização	Principal limitação
Teste respiratório da ureia	Infeção ativa (atividade da urease)	Diagnóstico inicial e confirmação de erradicação	Invalidado por IBP ou antibióticos recentes
Pesquisa de antigénio nas fezes	Infeção ativa (antigénio bacteriano)	Diagnóstico inicial e confirmação	Mesma interferência medicamentosa
Endoscopia alta com biópsia	Infeção ativa, lesão tecidual, suscetibilidade aos antibióticos	Sinais de alarme, falência de tratamento anterior, estadiamento de atrofia	Invasiva, requer referenciação
Serologia (anticorpos no sangue)	Exposição passada ou presente	Epidemiologia, raramente clínica	Não distingue infeção atual de infeção já resolvida

A serologia é o teste mais frequentemente mal utilizado. Um resultado positivo de anticorpos diz-lhe que já teve contacto com H. pylori em algum momento. Não lhe diz se está infetado hoje, e os anticorpos podem permanecer positivos muito depois de a infeção ter sido eliminada. Se uma análise ao sangue foi tudo o que fez, ainda não foi devidamente avaliado.

Os erros de preparação que produzem falsos negativos são inteiramente evitáveis e extremamente comuns:

Os inibidores da bomba de protões (IBP) têm de ser suspensos durante pelo menos duas semanas antes de um teste respiratório ou de fezes. Os IBP suprimem a atividade da urease e a carga bacteriana, e testar sob o efeito destes fármacos é a causa isolada mais frequente de um resultado falsamente tranquilizador.
Antibióticos têm de ser suspensos durante pelo menos quatro semanas antes de testar.
A confirmação da erradicação tem de ser feita pelo menos quatro semanas após terminar o tratamento, com teste respiratório ou de fezes, nunca com serologia.

Este último ponto merece ênfase, porque é aqui que a maioria das pessoas fica desamparada. A erradicação não se confirma por os sintomas melhorarem. Confirma-se com um teste respiratório ou de fezes negativo, feito no intervalo correto. Se ninguém o voltou a testar, não sabe de facto se o seu tratamento resultou.

Porque é que o tratamento muitas vezes não é o fim da história

O tratamento médico do H. pylori é prescrito e supervisionado por um médico e, quando resulta, resulta de forma definitiva. Deve ser a base dos cuidados. Mas chegam regularmente à minha consulta pessoas que fizeram tratamento e continuam a sentir-se mal, e há quatro razões habituais.

A erradicação nunca foi confirmada. O teste de confirmação é omitido com tanta frequência que um número relevante de pessoas acredita ter eliminado uma infeção que ainda tem.

A dívida nutricional nunca foi paga. Anos de gastrite e de produção alterada de ácido esgotam o ferro e a B12 de forma silenciosa. Eliminar o microrganismo trava a depleção; não a reverte. Ninguém se sente bem com uma ferritina de 12 µg/L só porque o teste respiratório deu negativo.

O intestino sofreu dano colateral. Os esquemas com combinações de antibióticos não atuam apenas no estômago. Redução da diversidade bacteriana, fezes moles, inchaço novo e reatividade alimentar nova são comuns nas semanas seguintes, e são a razão pela qual algumas pessoas se sentem pior depois de um tratamento bem-sucedido do que antes dele.

Havia outra coisa desde o início. Numa condição tão comum, atribuir todos os sintomas ao H. pylori é a forma como um segundo diagnóstico fica por fazer durante anos. Sintomas digestivos baixos persistentes após erradicação confirmada apontam habitualmente para outro lado.

Onde a nutrição faz realmente diferença

Quem pesquisar "dieta para H. pylori" encontra longas listas de alimentos que supostamente "combatem" ou "eliminam" a bactéria. Quase nenhum desses conteúdos distingue entre um composto que inibe o H. pylori numa placa de Petri e um que altera um desfecho numa pessoa. Essa distinção é o ponto central, e vale a pena ser honesta sobre onde está de facto a evidência.

Durante o tratamento, o suporte nutricional melhora os resultados de forma mensurável. Uma meta-análise de ensaios aleatorizados mostrou que acrescentar suporte probiótico adequado à terapêutica de erradicação melhorou a taxa de sucesso do tratamento e reduziu para cerca de metade a ocorrência de diarreia, com uma descida substancial dos efeitos adversos totais (Tong et al., 2007, Alimentary Pharmacology & Therapeutics). Isto importa por uma razão prática tanto quanto biológica: quem tolera o tratamento termina-o, e os tratamentos abandonados são a forma como se desenvolvem resistências. Quais as estirpes, em que dose, e como se distribuem em relação à medicação é onde vive o detalhe clínico, e não é igual para todos.

Alguns alimentos reduzem genuinamente a carga bacteriana: e continuam a não ser uma cura. Num ensaio aleatorizado, adultos que consumiram diariamente rebentos de brócolos ricos em sulforafano durante oito semanas apresentaram descidas nos valores do teste respiratório da ureia, nos níveis de antigénio nas fezes e em marcadores de inflamação gástrica. Os efeitos reverteram dois meses depois de interromperem o consumo (Yanaka et al., 2009, Cancer Prevention Research). Esse estudo é a melhor evidência desta categoria e ilustra exatamente o ponto: a infeção foi suprimida e a gastrite acalmou, mas o microrganismo não foi erradicado e o benefício desapareceu quando a intervenção parou. É isto que é um verdadeiro adjuvante: útil, e não um substituto.

Há coisas que claramente pioram o quadro. Ingestão elevada de sal, consumo excessivo de álcool, tabagismo e uso regular de AINEs agravam todos os desfechos da mucosa gástrica em pessoas infetadas. Reduzi-los não é uma sugestão ligeira.

E o trabalho de reparação é onde vivem a maior parte dos sintomas que sobram. Uma vez confirmado que o microrganismo desapareceu, as perguntas que importam são se a capacidade digestiva recuperou, se a diversidade microbiana está a ser reconstruída a um ritmo que o intestino tolera, se o ferro e a B12 estão de facto a ser absorvidos outra vez, e se a mucosa está a receber o que precisa para cicatrizar. Cada uma delas é avaliável, e cada uma exige uma resposta diferente consoante o tempo de duração da infeção, o tratamento feito e o ponto de partida da pessoa. Essa sequência é o trabalho: fazê-lo pela ordem errada é a razão pela qual tantos protocolos bem-intencionados estagnam.

Para a maioria das pessoas o padrão alimentar de base não é exótico: vegetais, azeite, peixe gordo e leguminosas, com o sal genuinamente reduzido e vegetais crucíferos várias vezes por semana. O padrão mediterrânico é o que reúne melhor evidência de suporte para a saúde da mucosa gástrica. O que ele não faz é substituir um plano individualizado quando existe dano real a reparar.

O que não fazer

Não usar um protocolo natural como substituto do tratamento médico. Este é o erro mais consequente nos conteúdos de bem-estar sobre este tema. Dado o que se sabe sobre infeção persistente e risco de cancro gástrico, adiar o tratamento em favor de plantas é uma troca que não faz sentido, e não é algo que eu desenhe.

Não ficar indefinidamente com um IBP sem um plano. A supressão do ácido controla sintomas enquanto deixa por resolver tanto a infeção como a dinâmica ácida subjacente, e invalida os resultados dos seus testes.

Não dispensar o teste de confirmação por se sentir melhor.

Não se automedicar com base na internet. Os suplementos mais recomendados para H. pylori são precisamente os que têm maior probabilidade de interferir com os testes, mascarar sintomas ou ser tomados no ponto errado da sequência.

Quando procurar investigação médica

Procure um médico sem demora se algum dos seguintes estiver presente. Estes exigem endoscopia, não nutrição:

Dificuldade em engolir, ou sensação de comida presa
Perda de peso não intencional
Vómitos com sangue, ou fezes escuras e com aspeto alcatroado
Vómitos persistentes
Massa abdominal palpável ou anemia inexplicada
Sintomas digestivos altos de início recente após os 50 anos
Familiar em primeiro grau com cancro gástrico

Como trabalho com H. pylori na prática

História clínica e cronologia completas. Quando começaram os sintomas, o que já foi tentado, que exames foram feitos, sob que medicação, e o que os resultados mostraram de facto, e não o que foi transmitido.
Fechar as lacunas do diagnóstico. Estabelecer se a infeção está presente agora, se a erradicação chegou a ser confirmada, e se o estado nutricional alguma vez foi devidamente avaliado.
Articular, não competir. A erradicação é prescrita e supervisionada clinicamente. Trabalho ao lado disso, na tolerância ao tratamento, na reposição nutricional e na proteção do resto do intestino.
Reconstruir pela ordem certa. Capacidade digestiva, reparação da mucosa, diversidade microbiana e estado nutricional, em sequência e não tudo ao mesmo tempo.
Reavaliar aos três meses. Se os sintomas persistirem apesar de erradicação confirmada, investigamos o que mais está presente em vez de repetir algo que já resultou.

É esta a estrutura do meu Programa Reset Saúde Intestinal, e mapeá-la para a sua história em concreto é para isso que serve uma consulta.

Com um resultado positivo para H. pylori, ou ainda com mal-estar depois do tratamento? Recebo pacientes presencialmente em Lisboa e online, em português e inglês. Marcar consulta

Pontos essenciais

O H. pylori é transportado por mais de metade da população mundial, e a maioria dos portadores não tem sintomas, um resultado positivo não explica, por si só, tudo o que está a sentir.
É hoje formalmente classificado como doença infeciosa, com ou sem sintomas.
A serologia não lhe diz se está infetado neste momento. O teste respiratório ou o teste de fezes dizem, e apenas se os IBP e os antibióticos tiverem sido suspensos com a antecedência necessária.
O teste de confirmação quatro semanas após o tratamento é o passo mais frequentemente omitido e o que mais importa.
Os sintomas que persistem após erradicação confirmada vêm habitualmente da dívida nutricional, do microbioma perturbado ou de uma segunda condição, e não de infeção residual.
A nutrição não erradica o H. pylori. Melhora a tolerância ao tratamento, e é o que repara o dano que a infeção deixou para trás.

Perguntas frequentes

O H. pylori pode ser curado naturalmente, sem antibióticos? Não existe evidência em humanos de que algum protocolo alimentar ou à base de plantas erradique o H. pylori de forma fiável. Alguns compostos reduzem a carga bacteriana ou a inflamação gástrica, o que é um apoio útil, mas dada a ligação estabelecida entre infeção persistente e cancro gástrico, usá-los em vez do tratamento médico não é uma troca razoável.

Como sei se o meu tratamento para H. pylori resultou mesmo? Só um teste respiratório da ureia ou uma pesquisa de antigénio nas fezes, feitos pelo menos quatro semanas após a última dose de antibiótico e com os IBP suspensos há duas semanas, podem confirmar a erradicação. A melhoria dos sintomas não é confirmação, e uma análise de anticorpos no sangue não lhe consegue dizer: os anticorpos persistem muito depois de a infeção ter desaparecido.

Porque é que continuo com sintomas depois de ter tratado o H. pylori? Habitualmente por uma de quatro razões: a erradicação nunca foi confirmada, o ferro ou a B12 nunca foram repostos, os antibióticos perturbaram o microbioma intestinal, ou uma segunda condição como o sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado foi desmascarada. Cada uma investiga-se de forma diferente, e é por isso que a ordem importa.

O H. pylori pode causar cansaço? Indiretamente, sim. A gastrite crónica está associada a anemia por défice de ferro, e a produção reduzida de ácido diminui a absorção tanto de ferro como de B12. Cansaço acompanhado de um défice de ferro que não corrige com suplementação é uma apresentação reconhecida e vale a pena investigar.

O H. pylori está associado a inchaço abdominal? Causa mais tipicamente sensação de enfartamento na parte alta do abdómen, saciedade precoce e arrotos do que o inchaço baixo associado ao SIBO ou ao síndrome do intestino irritável. Os dois podem coexistir, e é por isso que os sintomas altos e baixos devem ser separados com cuidado antes de decidir o que tratar.

A minha família deve fazer o teste se eu for positivo? A transmissão ocorre sobretudo dentro do agregado familiar, pelo que testar familiares próximos é frequentemente razoável, e torna-se consideravelmente mais importante quando existe história familiar de cancro gástrico, já que é nesse grupo que a eliminação da infeção mostrou o benefício preventivo mais claro.

O H. pylori volta depois do tratamento? A reinfeção verdadeira é relativamente pouco frequente em adultos em países de rendimento elevado, embora aconteça. Mais frequentemente, uma aparente recorrência é uma falência de tratamento que nunca foi detetada, porque o teste de confirmação foi omitido.

Referências científicas

Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, et al. Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology. 2017;153(2):420-429. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.04.022
Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022;71(9):1724-1762. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327745
Hudak L, Jaraisy A, Haj S, Muhsen K. An updated systematic review and meta-analysis on the association between Helicobacter pylori infection and iron deficiency anemia. Helicobacter. 2017;22(1):e12330. https://doi.org/10.1111/hel.12330
Choi IJ, Kim CG, Lee JY, et al. Family History of Gastric Cancer and Helicobacter pylori Treatment. New England Journal of Medicine. 2020;382(5):427-436. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1909666
Tong JL, Ran ZH, Shen J, Zhang CX, Xiao SD. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2007;25(2):155-168. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2006.03179.x
Yanaka A, Fahey JW, Fukumoto A, et al. Dietary Sulforaphane-Rich Broccoli Sprouts Reduce Colonization and Attenuate Gastritis in Helicobacter pylori-Infected Mice and Humans. Cancer Prevention Research. 2009;2(4):353-360. https://doi.org/10.1158/1940-6207.CAPR-08-0192

Sobre a autora

Rita Soares é nutricionista de medicina funcional em Lisboa, inscrita na Ordem dos Nutricionistas (2604N) e membro do Institute for Functional Medicine (IFM), com mais de 11 anos de experiência clínica. Trabalha em português e inglês, com consultas presenciais em Lisboa e online. A sua área clínica principal é a saúde intestinal, SIBO, síndrome do intestino irritável, H. pylori, gastrite e microbioma, com uma abordagem centrada nas causas subjacentes e na biologia de sistemas.

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Aviso

Este artigo tem fins educativos e não constitui aconselhamento médico, diagnóstico ou tratamento. A erradicação do H. pylori é um tratamento médico que tem de ser prescrito e supervisionado por um médico. Consulte sempre um profissional de saúde qualificado antes de alterar a sua alimentação, suplementação ou medicação.